介護保険利用者負担額減額・免除申請書

省令第83条第1項第2号から第4号まで又は第97条第2号から第4号までのいずれかに該当する場合であって、次のいずれにも該当するとき。
(1)当該要介護保険者又は要支援被保険者の属する世帯の生計を主として維持する者（省令第83条第1項第2号及び第97条第1項第2号に規定する死亡の場合にあっては、当該死亡によりその世帯を主として維持することとなる者をいう。以下「生計維持者」という。）の前年（当該死亡の日又は収入の著しい減少の理由の生じた日が1月から6月までの間にある場合にあっては、前々年。以下同じ。）の合計所得金額（地方税法（昭和25年法律第226号）第292条第1項第13号に規定する合計所得金額をいう。以下同じ。）が介護保険施行令（平成10年政令第412号）第38条第1項第7号に規定する基準所得金額以下であること。
(2)生計維持者の当該年における合計所得金額の見込額が、前年の合計所得金額（省令第83条第1項第2号及び第97条第1項第2号に規定する死亡の場合にあっては、当該死亡した者の前年の合計所得金額）の2分の1以下に減少すると認められること。